Tekst: Mirelle JAJ Huijskens, Rogier Hopstaken

 

Point-of-care testing (POCT) wordt steeds vaker ingezet in huisartsenpraktijken en apotheken. Het grootste voordeel is een snelle uitslag, waardoor beleid direct bepaald kan worden. Een van de weinige POCT methoden die al jarenlang in de huisartsenpraktijk gebruikt wordt, is de bepaling van hemoglobine (Hb) uit capillair bloed verkregen met een vingerprik.

Bepaling van Hb is geïndiceerd bij overmatig menstrueel bloedverlies, in het kader van chronische ziekten, bij klachten mogelijk passend bij anemie en ter controle vier weken na de start met orale ijzertoediening, of foliumzuur-/ vitamine B12 behandeling. In de NHG Standaard (2014) wordt anemie gedefinieerd als een Hb < 8,5 mmol/L voor volwassen mannen, en <7,5 mmol/L voor volwassen vrouwen.1

Anemie is veelvoorkomend in de huisartsenpraktijk. De prevalentie is hoog, wereldwijd 24,8%.2 De incidentie in de Nederlandse huisartsen populatie is 8,6 per 1000 patiënten per jaar.1 In het geval dat er een anemie wordt gediagnosticeerd, wordt aanvullende diagnostiek in het laboratorium aanbevolen voor het vinden van de oorzaak om zo een passende behandeling te kunnen starten. Bij vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies (ijzergebreksanemie zeer waarschijnlijk) en bij kinderen met een lichte anemie na infectieziekte (Hb ≥ 6,0 mmol/l) is dit niet nodig. De oorzaak van anemie betreft in meer dan de helft van de gevallen een ijzergebrek.1,3 Andere belangrijke oorzaken zijn acute en chronische infecties, vitamine B12 of foliumzuur deficiënties, hemoglobinopathiën en nierfalen.

Alhoewel veel huisartsen een Hb meter in de praktijk hebben, zijn de ervaringen lang niet altijd goed. Wat is hiervan de reden? Zijn de apparaatjes simpelweg niet goed genoeg of zijn er andere redenen voor de wisselende gebruikerservaringen?

Hb POCT methoden; stand van zaken
Er zijn diverse Hb POCT methoden op de markt. Beslist niet alle zijn geschikt voor gebruik in de dagelijkse praktijk. Een goed apparaat heeft een goede juistheid (meten wat de referentiemethode meet), goede precisie (weinig spreiding tussen de metingen) en is weinig fout-gevoelig in gebruik.

Een eenvoudige, snelle en goedkope POCT methode voor het schatten van het Hb is de WHO hemoglobine kleurschaal waarbij een druppel bloed op speciaal filterpapier vergeleken wordt met een kleurkaart. Ondanks de subjectiviteit van de methode en daarmee lage gevoeligheid en juistheid, wordt deze methode door zijn voordelen ingezet in ontwikkelingslanden waar geen alternatieve methode voorhanden is.4,5 Veel artsen in Nederland kennen (uit hun opleidingstijd) nog wel een variant hierop, de Spencer meter, waarbij er naar de gelijkende kleur geschoven moest worden om vervolgens het Hb af te kunnen lezen. Deze methoden hebben in Nederland plaats gemaakt voor metingen met moderne automatische POCT-apparaatjes.

Voor POCT apparatuur is het belangrijk dat deze gestandaardiseerd worden met de Hemoglobinecyanide standaard van de International Council for standardisation in Haematology (ICHS) en Eurotrol.6
Kijkend naar de juistheid van de methoden is er een duidelijk onderscheid tussen invasieve en niet invasieve procedures. Niet-invasieve metingen, zoals die met de NBM 200 en NBM 200MP (Orsense) gebruiken een optische sensor rond de vinger. Dit is minder invasief, maar helaas is de juistheid en precisie minder dan van referentielaboratoriumapparatuur.7

De meest bekende en bestudeerde Hb POCT analyzer is de HemoCue (Radiometer). De Hb201+ en Hb201 DM gebruiken een vergelijkbare methode als de ICSH referentie methode, en de Hb301 is gekalibreerd naar de ICSH standaard. In de meeste studies wordt er een acceptabele overeenkomst tussen de resultaten van de HemoCue en referentielaboratoriumapparatuur beschreven.

Andere methoden zoals de i-STAT (Abbott), de epoc (Siemens, voorheen van Alere) en de in de huisartsenpraktijk veelgebruikte QuikRead go (Orion diagnostica) meten het Hb indirect, middels een berekening vanuit het hematocriet. Deze methode geeft over het algemeen goede resultaten. Echter, in patiënten met een veranderde plasma eiwitsamenstelling, elektrolytstoornis of hypertriglyceridemie kunnen er foutieve resultaten gemeten/berekend worden.8 Daarom is het advies om de resultaten met zorgvuldigheid te interpreteren.

Plaatsbepaling
De meest gebruikte, moderne Hb POCT apparaten zijn analytisch goed genoeg voor gebruik in de huisartsenpraktijk. Maar het apparaat is zo goed als zijn gebruiker. Oftewel, pre-analytische fouten kunnen al snel een verschil geven van wel 1-2 mmol/L ten opzichte van de werkelijke Hb-waarde. Het gaat dan vooral om onterecht lage testuitslagen door stuwen van een (te koude) vinger na een vingerprik met een te klein lancet (lancet kleiner dan 1,8 mm diepte, vaak een glucosepen). Een ander voorbeeld is het verkeerd vullen van de cuvette, met risico op een foutieve meting door luchtbellen.

Het wordt dan ook nadrukkelijk geadviseerd om de volgende keuze te maken: gebruik geen Hb POCT in eigen praktijk óf verricht Hb POCT in eigen praktijk in samenwerking met POCT-experts uit het ondersteunend ISO-geaccrediteerd diagnostisch centrum of klinisch chemisch laboratorium. Zij kunnen u, na validatie van de apparatuur en de testen, adviseren over de meest gebruiksvriendelijke en kwalitatief goede apparatuur, de gebruikers opleiden en certificeren, coördineren, centraal goedkoper inkopen en de kwaliteit van de POCT apparatuur en procedures borgen. Daarbij kan zo nodig op gebruikersniveau snel worden bijgestuurd als er technische of analysefouten ontstaan, na koppeling van de apparatuur aan specifieke software. De richtlijn Point-of-care testing in de huisartsenzorg fungeert hiervoor als leidraad.8

Conclusie
Hb POCT kan in de huisartsenpraktijk met goed resultaat en veilig worden ingezet. Samenwerking met ondersteunende POCT-experts van een ISO geaccrediteerd diagnostisch centrum of klinisch chemisch laboratorium zal de twijfel over de kwaliteit van de Hb POCT apparatuur fors doen afnemen. Wel blijft het van belang de POCT-test selectief en alleen bij de juiste vraagstelling in te zetten.

Referenties
1. NHG-Standaard Anemie. NHG-werkgroep Anemie. Huisarts Wet 2014;57(10):528-36.
2. de Benoist B et al., eds. Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005. WHO Global Database on Anaemia Geneva, World Health Organization, 2008.
3. Kassebaum N.J., the global burden of anemia. Hematol Oncol Clin N Am 30 (2016) 247–308
4. Shepard, M. A practical guide to global point-of-care testing. 2016.
5. Darshana, L. G. T., & Uluwaduge, D. I. Validation of the WHO Hemoglobin Color Scale Method. Anemia. 2014; 2014: 531670.
6. Davis. B.H, Jungerius B., International Council for Standardization in Haematology technical report 1-2009: new reference material for haemiglobincyanide for use in standardization of blood haemoglobin measurements. Council for the Standardization of Haematology (ICSH).
7. Dietzel F, Dieterich P, Dorries F, et al. Invasive and non-invasive point of care testing and point-of-care monitoring of the hemoglobin concentration in human blood – how accurate are the data. Biomed. Eng. – Biomed. Tech. 2019.
8. Briggs C, Kimer S, Green L. Where are we at with point-of care testing in haematology. British Journal of Haematology, 2012, 158, 679–690.
9. Hopstaken RM, Kleinveld HA , Balen van JAM, Krabbe JG, Broek van den S, Weel J, Slingerland RJ, Ruiter C, Kusters GCM. Richtlijn Point of care testing (POCT) in de huisartsenzorg. NHG, NVKC, NVMM, SAN 2015.

Auteurs:
1 Mirelle JAJ Huijskens, laboratoriumspecialist klinische chemie, Star-shl diagnostische centra, Etten-Leur / Rotterdam
2 Rogier Hopstaken, huisarts, Star-shl diagnostische centra, Etten-Leur / Rotterdam