Tekst: Robert Willemsen, Rogier Hopstaken

Troponine is een eiwit dat deel uitmaakt van de filamenten van dwarsgestreept spierweefsel. De cardiale variant komt alleen in hartweefsel voor.2 Het vrijkomen van cardiaal troponine in perifeer bloed wijst dan ook op hartspiercelschade door een myocardinfarct óf door andere vormen van cardiale stress (denk aan een ernstige pneumonie, hartfalen). De internationale definitie van myocardinfarct (zie kader) illustreert het grote belang van troponine als hoeksteen van de diagnose.1 In de definitie wordt nu nog uitgegaan van een essentiële stijging of daling van een verhoogd troponine als teken van actueel celverval. Dat is om verwarring met een stationair verhoogd troponine bij aandoeningen van meer chronische aard te voorkómen.

Troponine testen worden echter steeds gevoeliger. Een geavanceerde troponine test, zoals de 5e generatie hoog-sensitief tropinine (hs-Tn) test, kenmerkt zich door een lage coëfficiënt van variatie rond het afkappunt en de potentie om absolute waardes te meten tot ver onder de 99e percentiel in een normale referentie populatie.3 Daarmee lijken dynamische tweepuntsmetingen in geselecteerde gevallen overbodig te worden: wanneer er één waarde gemeten wordt, die ver genoeg ónder de 99e percentiel van een normale referentie populatie ligt, lijkt een myocardinfarct uitgesloten.

Internationale definitie myocardinfarct.1
Myocardinfarct is:
(1) myocardschade (i.e. verhoogd troponine) mét
(2) stijging of daling troponine mét
(3) klinische tekenen van myocardischemie (i.e. symptomen óf ST-elevaties op ECG óf Q ontwikkeling op ECG óf passende afwijkingen bij beeldvorming danwel angiografie’)

 

Praktijk

Door hanteren van een dergelijke afkapwaarde ver onder deze 99e percentiel is er een hoge sensitiviteit en kan er een snelle, ‘one hour’ of ‘single measurement’ uitsluiting van myocardinfarct gerealiseerd worden in geselecteerde gevallen. Zo bereikten Gimenez et al met een ‘one’ hour rule-out strategie uitgaande van een baseline laag gehalte aan hoog-senstitief tropinine T (hs-TnT) van <5 ng/ml (99e percentiel in normale referentiepolulatie is 14 ng/ml) en een verandering binnen een uur van <2 ng/ml een negatief voorspellende waarde voor een hartinfarct van 99.6%.4 In ander onderzoek werd er bij een ‘single measurement’ rule out strategie op basis van een eenmalige hs-TnT meting van minder dan 3 ng/ml al een sensitiviteit van 100% gevonden.5 Met een 5e generatie hs-TnT test is het op deze manier mogelijk om een myocardinfarct binnen één uur en/of met één bepaling uit te sluiten.6 Deze snelle rule-out strategieën worden steeds vaker gebruikt en zijn ook opgenomen in de Europese richtlijn van de European Society of Cardiology (ESC).7

 

Belang goede point-of-care test

Een deel van de patiënten op de eerste hart hulp kan daardoor snel, relatief goedkoop en veilig huiswaarts keren, bij het resterende deel van de patiënten volgt verder onderzoek. In dit korte tijdsvenster van één uur beslaat bloedafname, transport van het bloed naar het ziekenhuislaboratorium en wachten op een uitslag een relatief grote tijdspanne. Juist bij deze snelle uitsluit-strategie is point-of -care testing (POCT) aan het bed van de patiënt dus van meerwaarde. Daarnaast zou troponine POCT buiten het ziekenhuis een bijdrage kunnen leveren aan veilige uitsluiting van myocardinfarct. Daarmee zou het hoge aantal mensen met pijn op de borst (90% van hen die zich bij de huisarts presenteert is niet cardiaal ischemisch) dat zekerheidshalve via de huisarts of na tussenkomst van ambulancepersoneel verwezen wordt naar de cardioloog voor uitsluiting van myocardinfarct, kunnen dalen.8 De zorg zou hierdoor goedkoper worden en het patiëntcomfort neemt toe.9

 

Plaatsbepaling troponine POCT

Het is dus van belang dat een troponine test voldoet aan de vereiste testeigenschappen zoals hierboven beschreven. Troponine POCT moet dus zeer accuraat én erg gebruiksvriendelijk zijn. De combinatie van laagfrequent gebruik van een POCT apparaat, de noodzaak een levensbedreigende aandoening met voldoende zekerheid uit te sluiten (of eventueel op te sporen) én het gebruik in acute (onverwachte) omstandigheden stelt hoge eisen aan de inzet van troponine POCT en de kwaliteitsborging van het hele POCT proces.11 De gebruiker moet de test eenvoudig kunnen uitvoeren en hierop (herhaald) getoetst worden. De testen die momenteel voorhanden zijn voldoen niet aan de hoge eisen voor accuratesse, met een ondergrens voor detectie van bijvoorbeeld 40 ng/ml zoals die geldt voor de troponine T bepaling met de Cobas h232 POCT (Roche).10 Ook andere POCT apparaten in de huisartsenpraktijk, zoals de Triage (Alere/Abbott) en AQT90 (Radiometer) voldoen niet aan deze (nieuwe) standaard. De eerste resultaten in een klinische omgeving van high sensitive-troponine POCT (werkend op het iSTAT platform, Abbott) zijn bemoedigend.12 De kostprijs van de iSTAT is echter hoog, waarmee de iSTAT voor de meeste huisartsen en ondersteunende diagnostische centra al snel te duur zou zijn om breed in te zetten. Ook andere bedrijven werken momenteel aan high-sensitive troponine POCT, maar het is nog te vroeg om hierover te kunnen rapporteren.

 

Conclusie

Troponine bepalingen zijn van grote waarde voor de diagnostiek van myocardinfarcten. In een kwaliteit-geborgde POCT methode zouden ze een aanzienlijke bijdrage kunnen leveren aan veilige, kosteneffectieve en snelle triage in de huisartsenpraktijk. In de handen van huisartsen en ambulance zorgverleners zou troponine POCT kunnen leiden tot een forse reductie van het aantal patiënten met aspecifieke, thoracale pijnklachten dat nu laagdrempelig wordt verwezen, maar na analyse in het ziekenhuis geen ernstige aandoening blijkt te hebben. Accurate, gebruiksvriendelijke, high-sensitive troponine POCT apparaten zijn vooralsnog echter niet beschikbaar, maar mogelijk nu wel in een veelbelovend stadium van ontwikkeling.

 

Auteurs:
Robert Willemsen: Huisarts, huisartsenpraktijk Nazareth Maastricht, huisarts- onderzoeker Maastricht University
Rogier Hopstaken: Huisarts niet praktiserend, innovatiespecialist, star-shl diagnostische centra, Etten-Leur

Referenties
1. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation. 2018;138(20):e618-e51.
2. Takeda S, Yamashita A, Maeda K, Maeda Y. Structure of the core domain of human cardiac troponin in the Ca(2+)-saturated form. Nature. 2003;424(6944):35-41.
3. Jesse RL. On the relative value of an assay versus that of a test: a history of troponin for the diagnosis of myocardial infarction. Journal of the American College of Cardiology. 2010;55(19):2125-8.
4. Rubini Gimenez M, Twerenbold R, Jaeger C, Schindler C, Puelacher C, Wildi K, et al. One-hour rule-in and rule-out of acute myocardial infarction using high-sensitivity cardiac troponin I. The American journal of medicine. 2015;128(8):861-70.e4.
5. Body R, Carley S, McDowell G, Jaffe AS, France M, Cruickshank K, et al. Rapid exclusion of acute myocardial infarction in patients with undetectable troponin using a high-sensitivity assay. Journal of the American College of Cardiology. 2011;58(13):1332-9.
6. Shabbir A, Fan L, Fraser G, Cassar MP, Swinburn J. One-Hour High Sensitivity Troponin Testing: A Safe and Effective Triage Tool for the Emergency Department. Critical pathways in cardiology. 2019;18(1):16-8.
7. Roffi M, Patrono C, Collet JP, Mueller C, Valgimigli M, Andreotti F, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European heart journal. 2016;37(3):267-315.
8. Hoorweg BB, Willemsen RT, Cleef LE, Boogaerts T, Buntinx F, Glatz JF, et al. Frequency of chest pain in primary care, diagnostic tests performed and final diagnoses. Heart (British Cardiac Society). 2017;103(21):1727-32.
9. Willemsen RTA, Kip MMA, Koffijberg H, Kusters R, Buntinx F, Glatz JFC, et al. Early health technology assessment of future clinical decision rule aided triage of patients presenting with acute chest pain in primary care. Primary health care research & development. 2018;19(2):176-88.
10. Jungbauer C, Hupf J, Giannitsis E, Frick J, Slagman A, Ehret C, et al. Analytical and Clinical Validation of a Point-of-Care Cardiac Troponin T Test with an Improved Detection Limit. Clinical laboratory. 2017;63(4):633-45.
11. Hopstaken RM, Kleinveld HA , Balen van JAM, Krabbe JG, Broek van den S, Weel J, Slingerland RJ, Ruiter C, Kusters GCM. Richtlijn Point of care testing (POCT) in de huisartsenzorg. NHG, NVKC, NVMM, SAN 2015.
12. Pickering JW, Young JM, George PM, Watson AS, Aldous SJ, Troughton RW, et al. Validity of a Novel Point-of-Care Troponin Assay for Single-Test Rule-Out of Acute Myocardial Infarction. JAMA cardiology. 2018;3(11):1108-12.