Tekst: Rogier Hopstaken1, Robert-Jan Sanders2

Chronische nierschade (CNS) komt steeds vaker voor. Dit is met name het gevolg van de groei van het aantal ouderen en toename van diabetes en hypertensie. Ook (andere) atherosclerose, auto-immuun gerelateerde aandoeningen en erfelijke metabole aandoeningen zijn etiologisch van belang. Geschat wordt dat CNS bij ongeveer 12% van de Nederlandse bevolking voorkomt. Dit is echter lang niet altijd bekend, omdat klachten veelal ontbreken. Vroege opsporing is van belang om medicamenteuze behandeling tijdig te starten in combinatie met leefstijladviezen en adequate monitoring van het ziektebeeld.

Met de komst van de chronische zorgprogramma’s diabetes en cardiovasculair risicomanagement (en de huisartsrichtlijnen hierover) en door betere medicatiebewaking bij ouderen door apothekers en huisartsen is CNS de laatste jaren sneller in beeld gekomen. CNS wordt gedefinieerd en gestadieerd met behulp van nierfunctie en albuminurie. De nierfunctie (estimated glomular filtration rate, eGFR) wordt geschat door een berekening van de glomerulaire filtratiesnelheid aan de hand van het serumcreatininegehalte, leeftijd en geslacht. Hiervoor wordt de CKD-EPI formule gebruikt.

Creatine wordt gemaakt in de lever uit guanidinoazijnzuur. Via de bloedbaan wordt creatine getransporteerd naar de spieren en het centraal zenuwstelsel. In deze weefsels wordt het vervolgens door creatinekinase omgezet in creatinefosfaat, waarna vervolgens de fosfaatgroep wordt afgestaan aan ADP. Hierbij wordt het hoog energetisch molecuul ATP gevormd ten behoeve van de energiehuishouding. Het resterende eindproduct creatinine wordt via de bloedbaan uitgescheiden door de nieren. Aangezien de aanmaak en uitscheiding van creatinine relatief constant is, wordt dit molecuul gebruikt als maat voor de nierfunctie.

De mate van albuminurie kan beter met de albumine-creatinineratio (ACR) in urine worden bepaald dan met albumine teststroken in urine. Onlangs zijn de gereviseerde NHG Standaard Cardiovasculair risicomanagement en de NHG Standaard Chronische nierschade verschenen.1,2 Hierin wordt nu ook ACR geadviseerd bij de risico-inventarisatie. ACR moet herhaald gemeten worden bij afwijkende uitslagen, want kent een grote, intra-individuele, biologische variatie en kan ook tijdelijk (na grote inspanning, een urineweginfectie en koorts) tot fout-positieve testuitslagen leiden. De biologische variatie is iets kleiner bij gebruik van de eerste ochtendurine.

POCT methoden voor diagnostiek en monitoring van de nierfunctie; stand van zaken

Creatinine
Er zijn verschillende POCT apparaten op de markt beschikbaar voor de bepaling van creatinine in bloed. De meeste zijn alleen al op basis van de niet-analytische specificaties (grootte, prijs, bloedvolume, geen eGFR berekening) niet erg geschikt voor de huisartsenpraktijk. Alleen met de StatSensor (Nova Biomedical) is het mogelijk om, met een druppel bloed uit een vingerprik, snel en gebruiksvriendelijk een bepaling te doen, inclusief eGFR berekening. De StatSensor heeft de mogelijkheid het apparaatje te verbinden met andere informatiesystemen. De kleinere StatSensor Express kan dat niet.

Er zijn echter zorgen om de analytische prestaties van alle beschikbare apparaten. Tot op heden is in wetenschappelijke studies nog geen enkel apparaat voldoende accuraat bevonden voor routinematig gebruik in de huisartsenpraktijk. Dit geldt zowel voor het diagnosticeren van CNS bij patiënten met nog onbekende nierfunctie, als voor stadiëring van patiënten met chronische nierinsufficiëntie.3 Voor screening met heldere voorwaarden kan er mogelijk wel een plek zijn in de huisartsenzorg, zo concluderen ook de onderzoekers in een belangrijke Australische studie uit 2010.4 Daar kon men althans na calibratie van de StatSensor met de referentiemethode het aantal fout-negatieve testresultaten wel voldoende verlagen (hoge sensitiviteit van de test), wat dan wel zorgt voor een stijging van het aantal fout-positieve testuitslagen (lage specificiteit). Patiënten met grenswaarden of een (fout)positieve testuitslag zouden dan alsnog een bepaling in het centrale laboratorium moeten laten verrichten. De iSTAT (Abbott) scoorde in vergelijkend onderzoek vergelijkbaar of iets beter dan de StatSensor.5,6 Het voordeel van deze test moet worden afgewogen tegen de hoge aanschafprijs en de noodzaak van een veneuze bepaling.

De afweging van de voor- en nadelen van de eventuele inzet van deze POCT testen is een gedeelde verantwoordelijkheid van de arts, apotheker en POCT experts van het ondersteunde diagnostisch centrum. Creatinine POCT kan onder strikte voorwaarden, na lokale verificatie en calibratie, als voldoende geschikt bevonden worden als men screening beoogt, wat het geval is bij cardiovasculair risicomanagement. Ook andere onderzoekers die creatinine POCT voor screening inzetten op een radiologieafdeling of voor monitoring na niertransplantatie trokken, met enige voorzichtigheid, deze conclusie.5,7,8

Albumine-creatinine ratio (ACR)
Over de accuratesse en gebruiksvriendelijkheid van ACR POCT is minder discussie. DCA Vantage (Siemens) en Afinion (Abbott) zijn de bekendste POCT apparaten met een kwantitatieve ACR test. Afinion wordt al veel gebruikt voor CRP POCT. Beide apparaten zijn beide accuraat genoeg voor gebruik in de dagelijkse huisartsenpraktijk.9,10

Plaatsbepaling
Creatinine POCT zou in de eerstelijnszorg diverse voordelen kunnen bieden: 1) snelle opsporing van CNS in een patiëntenpopulatie met verhoogd risico, bijvoorbeeld in het kader van cardiovasculair risicomanagement; 2) dosering(saanpassingen) van medicatie bij patiënten met een onbekende nierfunctie; 3) follow-up bij CNS; en 4) in acute situaties van nierfalen. In bovenstaande situaties kan het medisch beleid van de patiënt nog tijdens het consult met de huisarts of apotheker worden aangepast. Dit spaart tijd, leidt tot hogere patiënttevredenheid, en mogelijk ook tot kosteneffectieve zorg en verminderde morbiditeit.

Er is echter weinig goed onderzoek naar de diagnostische accuratesse van point-of-care creatininebepalingen. Uit de beschikbare studies blijkt dat de huidige apparatuur nog niet accuraat genoeg is voor het opsporen van CNS bij patiënten met een onbekende nierfunctie. Alleen onder stringente afspraken met ondersteunende POCT experts uit het diagnostisch centrum kan er eventueel een plaats zijn voor creatinine POCT bij screening en in acute situaties. Bij grenswaarden en verlaagde eGFR dient sowieso alsnog een confirmatie plaats te vinden middels een reguliere bloedbepaling in het laboratorium. De richtlijn CNS raadt het gebruik van POCT creatinine in algemene zin niet aan. De klinische bruikbaarheid van creatinine POCT zal aanzienlijk toenemen als de analytische prestaties beter worden.

Verschillende apothekers hebben creatinine POCT (iSTAT en StatSensor) eerder al geïntroduceerd. Onderzoekers van een Nederlands haalbaarheidsonderzoek concludeerden dat gebruik van creatinine POCT bij oudere patiënten in openbare apotheken haalbaar en acceptabel was.11 Wel benadrukten de auteurs dat goede samenwerking met ondersteunende POCT experts noodzakelijk is. Aanbevelingen voor deze samenwerking zijn beschreven in de multidisciplinaire richtlijn POCT in de huisartsenzorg.12

Nieuwe methoden zijn op komst, maar voorlopig nog niet beschikbaar. De verwachting is dat deze nieuwe generatie creatinine POCT testen veel accurater zullen zijn.

ACR POCT kan na geslaagde verificatie door het ondersteunend diagnostisch centrum zeer waarschijnlijk wel direct en routinematig worden ingezet.

Conclusie
Creatinine POCT in volbloed (vingerprik) en ACR in urine voor de diagnostiek en follow-up van CNS in de huisartsenzorg en voor medicatiedosering in de apotheken hebben op dit moment veel aandacht. Technisch gezien zijn de huidige apparaten voor creatinine nog niet goed genoeg om de plaats van de reguliere laboratoriumdiagnostiek in te nemen. In specifieke en uitzonderingssituaties, en alleen bij nauwe samenwerking met POCT experts, kan creatinine POCT mogelijk meerwaarde hebben, maar ervaring en bewijzen zijn nog schaars. ACR POCT diagnostiek, ingezet conform de huidige POCT richtlijn, lijkt wel al rijp voor gebruik in de dagelijkse praktijk.

Auteurs:
1 huisarts, innovatiespecialist
2 laboratoriumspecialist klinische chemie; star-shl diagnostische centra

Referenties
1. NHG Standaard Chronische nierschade; 2018. www.nhg.org.
2. NHG Standaard Cardiovasculair risicomanagement, derde herziening; 2019. www.nhg.org.
3. A Practical Guide to Global Point-Of-Care Testing. Chapter 11: Shepard M, Mathew T. Point-of-care testing for kidney disease. CSIRO Publishing 2016.
4. Shephard M, Peake M, Corso O, Shephard A, Mazzachi B, Spaeth B, Barbara J, Mathew T. Assessment of the Nova StatSensor whole blood point-of-care creatinine analyzer for the measurement of kidney function in screening for chronic kidney disease. Clin Chem Lab Med. 2010 Aug;48(8):1113-9.
5. Korpi-Steiner NL, Williamson EE, Karon BS. Comparison of three whole blood creatinine methods for estimation of glomerular filtration rate before radiographic contrast administration. Am J Clin Pathol. 2009 Dec;132(6):920-6.
6. Dimeski G, Tilley V, Jones BW, Brown NN. Which point-of-care creatinine analyser for radiology: direct comparison of the i-Stat and StatStrip creatinine methods with different sample types. Ann Clin Biochem. 2013 Jan;50(Pt 1):47-52.
7. Haneder S, Gutfleisch A, Meier C, et al. Evaluation of a handheld creatinine measurement device for real-time determination of serum creatinine in radiology departments. World J Radiol 2012 July 28; 4(7): 328-334
8. van Lint CL, van der Boog PJ, Romijn FP, et al. Application of a point of care creatinine device for trend monitoring in kidney transplant patients: fit for purpose? Clin Chem Lab Med. 2015 Sep 1;53(10):1547-56.
9. National Health Service. Point of care devices for the Measurement of HbA1c and low concentration albumin in urine (CEP08057). NHS Purchasing and Supply Agency, London, UK, 2009.
10. Omoruyi FO, Mustafa GM, Okorodudu AO, et al. Evaluation of the performance of urine albumin, creatinine and albumin-creatinine ratio assay on two POCT analyzers relative to a central laboratory method. Clin Chim Acta. 2012 Mar 22;413(5-6):625-9.
11. Geerts AFJ, de Koning FHP, de Vooght KMK, et al. Feasibility of point-of-care creatinine testing in community pharmacy to monitor drug therapy in ambulatory elderly patients. J Clin Pharm Ther. 2013 okt;38(5):416-22.
12. Hopstaken RM, Kleinveld HA , Balen van JAM, Krabbe JG, Broek van den S, Weel J, Slingerland RJ, Ruiter C, Kusters GCM. Richtlijn Point of care testing (POCT) in de huisartsenzorg. NHG, NVKC, NVMM, SAN 2015.