Nederlandse huisartsen geven aan graag aan de slag te gaan met het in de eigen praktijk verrichten van nieuwe laboratoriumtesten middels point-of-care testing (POCT).1 Opvallend hoog op het wensenlijstje staat bepaling van de International Normalized Ratio (INR) voor de mate van antistolling bij het gebruik van vitamine K antagonisten. 55% van de huisartsen toonde hiervoor interesse.

Atriumfibrilleren (AF) en veneuze trombo-embolieën, zoals een trombosebeen of een longembolie, zijn de belangrijkste indicaties voor het gebruik van anticoagulantia. Het doel van de behandeling is het voorkomen van een trombo-embolie (bij AF) of een nieuwe trombose. Omdat vitamine K antagonisten een smalle therapeutische breedte hebben en het risico op onder- of overbehandeling groot is, is regelmatige controle van de mate van bloedverdunning middels het meten van de INR noodzakelijk.

In Nederland begeleiden trombosediensten patiënten die behandeld worden met een vitamine K antagonist. Sinds de komst van directe orale anticoagulantia (DOACs) worden minder patiënten behandeld met een vitamine K antagonist, waardoor de rol van trombosediensten voor de totale groep patiënten met antistolling kleiner wordt. Tekent de huisarts alvast in voor een nieuwe taak, de controle van de resterende groep patiënten met de traditionele vitamine K antagonisten, mogelijk 20-30% over enkele jaren? Of gaan we nu te ver en onderschatten we de rol die trombosediensten hebben in de begeleiding van patiënten? De strakke monitoring op basis van INR in samenhang met intercurrente gebeurtenissen en ingrepen vormt immers een belangrijke bijdrage aan de therapietrouw die bij chronische medicatie normaliter zeer matig is. Bij gebruik van DOACs valt dit weg, wat het optimisme over deze nieuwe groep medicijnen wel eens kan gaan temperen. Een transitie van antistollingszorg zal plaatsvinden, maar het is nu nog lastig te voorspellen welke (laag-complexe) zorg door de eerste lijn geleverd gaat worden en welke taken uiteindelijk bij de trombosedienst en/of andere expertisecentra blijven.2

Op dit moment worden INR bepalingen begeleid door trombosediensten. Steeds meer trombosediensten doen dit middels INR POCT in plaats van veneuze testen. Grofweg 10% van de patiënten prikt zelf met een eigen meter (zelfmonitoring) en 6% prikt zelf én doseert daarna ook zelf op basis van de testuitslag (zelfmanagement).3

INR
Met de INR test (officieel: PT-INR test) wordt onderzocht hoe lang het duurt (in seconden), voordat er fibrinedraden gevormd worden, de protrombinetijd (PT). Omdat laboratoria verschillende technieken gebruiken om een PT te meten, worden deze gecorrigeerd en uitgedrukt in een ratio, de International Normalized Ratio (INR): de verhouding van de PT van een patiënt met een vitamine K antagonist ten opzichte van personen zonder deze medicatie.

INR POCT en zelftesten; stand van zaken
INR apparaten voor professioneel gebruik (POCT) worden normaliter duidelijk onderscheiden van de zelftesten, die patiënt in eigen beheer gebruikt. Bij INR bepalingen worden echter ook vaker zelftesten gebruikt door de professional. In de wetenschappelijke literatuur worden beide testvormen vaak als ‘POCT’ gelabeld. In de LESA Antistolling en de Landelijke Standaard Ketenzorg Antistolling wordt, opvallend genoeg, geen aandacht besteed aan POCT en zelftesten.

Het aanbod van INR POCT op de wereldmarkt is ruim en neemt nog altijd toe. Wat betreft de apparaten voor professioneel gebruik (POCT dus) is de Coaguchek pro (I en II; Roche) ook veruit de meest gebruikte. Deze wordt algemeen als accuraat, betrouwbaar, gebruiksvriendelijk en veilig beschouwd. Het meetprincipe van de POCT versie is hetzelfde als dat van de goed onderzochte zelftest, waarover later meer.

Recentelijk is ook de relatief nieuwe Xprecia Stride (Siemens) in een vergelijk met een laboratoriumreferentiemethode en de Coaguchek meters positief geëvalueerd in de setting van eindgebruikers (huisartsenpraktijk en ziekenhuiskliniek) in de UK.4 Eerder voldeed deze in een rapport van de Scandinavian co-operation for evaluation of near patient laboratory equipment (SKUP) (nog) niet aan alle gestelde eisen. Meer bewijzen zijn nodig om de definitieve plaats vast te kunnen stellen. Ook het nieuwe POCT diagnostiekbedrijf Lumiradx heeft recentelijk een veelbelovende INR POCT test als eerste bepaling voor haar nieuwe platform gepresenteerd, maar deze is nog niet formeel geëvalueerd.

Meer nog dan accuratesse, betrouwbaarheid en gebruiksvriendelijkheid van INR POCT in handen van zorgprofessionals is het van belang om te weten of INR POCT in vergelijking tot conventionele laboratoriumtesten veilig is. Nederlandse onderzoekers concludeerden op basis van analyse van ruim 1.900 patiënten dat dit inderdaad het geval is.5

INR apparaatjes voor zelfmonitoring (zelftests) zijn vaker onderzocht. Over het algemeen geldt dat de kwaliteit van deze meters en de gebruiksvriendelijkheid in handen van de patiënt, goed genoeg zijn voor gebruik in de dagelijkse praktijk.6 Coaguchek XS (Roche) is wereldwijd het meest gebruikte apparaat voor zelfmonitoring en het beste onderzocht. De Coagucheck scoort in alle evaluaties goed en was ook de beste in een Nederlandse studie, waarin vier apparaten zijn getest. Ook de INRatio2 (Alere/Abbott) voldeed in ieder geval aan de richtlijn van de Federatie van Nederlandse Trombosediensten.7

Plaatsbepaling
Medewerkers van de trombosedienst begeleiden patiënten en doseren hun vitamine K antagonist op basis van de combinatie van INR testuitslagen en intercurrente gebeurtenissen, zoals nieuwe klachten, medicatiewijzigingen, bloedingen en operaties. De extra ‘ogen en oren’ van de laboratoriummedewerker die de patiënt bezoekt vergroten de kans op een optimaal advies en dosering.

De mogelijkheid om direct therapie-advies te krijgen na een snelle, weinig belastende vingerpriktest is een belangrijk voordeel van INR POCT ten opzichte van de conventionele INR bloedtest. Star-shl diagnostische centra en Roche introduceerden bovendien een app, waarin de laboratoriummedewerker de meetgegevens én de aanvullende gegevens direct doorgeeft voor een snel en optimaal doseeradvies. Deze omzetting naar INR POCT is succesvol verlopen.5

Een (nog) klein deel van de patiënten kiest voor meer zelfregie en is, onder begeleiding van de trombosedienst, overgestapt op INR zelfmonitoring met zelftest. Sommige patiënten doseren hun medicatie vervolgens zelf op basis van automatisch gegenereerde medicatieadviezen, zelfmanagement dus. Uit een belangrijke Cochrane review uit 2016 blijkt dat patiënten die voor zelfmonitoring of zelfmanagement kiezen de kwaliteit van hun antistolingtherapie verbeteren. Trombo-embolische complicaties treden significant minder vaak op in beide groepen. Daarnaast verlaagt zelfmanagement ook de sterfte.8

Nu de centrale rol van de trombosediensten in de antistollingszorg door de opkomst van de DOACs in het geding is bestaat het risico dat daarmee ook de regie over de antistollingszorg verloren gaat.2 Alhoewel goed in beeld, is de oplossing voor dit dilemma nog niet direct voorhanden. Komt de laag-complexe zorg in handen van de huisarts, dan zal INR POCT in de huisartsenpraktijk (ondanks de opkomende DOAC medicatie) snel intrede kunnen doen. Maar de vraag is of doseren op basis van testuitslag en interpretatie van de aanvullende gegevens daar ook goed past. Wereldwijd is de kwaliteit van deze zorg in huisartsenpraktijken niet altijd even goed,9 maar door structurele training en omarming van een structureel kwaliteitsprogramma wel te verbeteren.10 11 Het is ook goed mogelijk dat de trombosediensten met de intrede van slimme algoritmes op basis van artificial intelligence een nieuwe kwaliteitsslag maken in afgeslankte trombosecentra.12 Maar die rol zou in de toekomst wellicht ook voor de huisarts weggelegd kunnen zijn als dit, conform de gestelde eisen, in samenwerking met een goed toegerust diagnostisch centrum en trombosedienst wordt vormgegeven.13 Alhoewel niet te vergelijken met de Nederlandse uitgangssituatie (met goed werkende trombosecentra) wordt in Nieuw-Zeeland ook positief geoordeeld over de apotheker als regievoerder, ondersteund door software die direct medicatieadviezen genereert. De resultaten (% patiënten binnen de therapeutische range) en de ervaringen van zorgverleners en patiënten waren beter dan in de reguliere situatie (huisartsen als regievoerder).14 15

Tot slot vermelden we graag nog dat vroegtijdig stoppen van DOAC medicatie in de routinezorg een nieuw risico voor trombo-embolische complicaties vormt. In een Nederlandse studie was deze met 20% meer dan twee keer zo hoog als bij de traditionele vitamine K antagonisten.16 De therapietrouw was in het geding bij meer dan 25% van de DOAC gebruikers in een studie uit de VS met bewezen hoger risico op sterfte en trombo-embolische complicaties als gevolg.17

Conclusie
De antistollingszorg is uniek in de brede toepassing van INR POCT en zelftesten met bewezen hogere zorgkwaliteit als gevolg. DOAC gebruik verkleint deze rol, maar introduceert ook nieuwe risico’s. Als de antistollingszorg naar de huisarts of apotheker verschuift is het van groot belang het hoge niveau te handhaven. Dit kan door goede samenwerking met POCT professionals van een diagnostisch centrum én trombosedienst of antistolling-expertisecentrum.

Auteurs:

Tekst: Rogier Hopstaken1, Marieke Kruip2

1 huisarts, star-shl diagnostische centra, Etten-Leur
2 internist-hematoloog, Erasmus MC, Rotterdam, tevens: star-shl diagnostische centra, Etten-Leur

Referenties
1. Cals JW, Schols AM, van Weert HC et al. Sneltesten in de huisartspraktijk: Huidig gebruik en behoefte aan testen in de toekomst. Ned Tijdschr Geneeskd 2014;158:A8210.
2. Folkeringa RJ, Geersing GJ, ten Cate H. Kaders voor verantwoorde antistollingszorg. Een bijdrage aan een gezamenlijke visie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2018;162:D2811.
3. Federatie van Nederlandse Trombosediensten. Medisch jaarverslag 2017. https://www.fnt.nl/algemeen/jaarverslagen
4. McCahon D, Roalfe A, Fitzmaurice DA. An evaluation of a coagulation system (Xprecia Stride) for utilisation in anticoagulation management. J Clin Pathol. 2018 Jan;71(1):20-26. doi: 10.1136/jclinpath-2017-204456. Epub 2017 Jun 13.
5. Biedermann JS, van Rein N, van den Besselaar AMHP, Buhre PN, de Maat MPM, van der Meer FJM, Leebeek FWG, Kruip MJHA. Impact of point-of-care international normalized ratio monitoring on quality of treatment with vitamin K antagonists in non-self-monitoring patients: a cohort study. J Thromb Haemost 2016; 14: 695–703.
6. Christensen TD, Larsen TB. Precision and accuracy of point-of-care coagulometers used for self-testing and self-management of oral anticoagulation therapy. J Thromb Haemost 2012; 10: 251–60.
7. Elsenberg EHAM, Debets CS en van Pelt J. Evaluatie van vier POCT INR meters. Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2014, vol. 39, no. 3 155.
8. Heneghan CJ, Garcia-Alamino JM, Spencer EA, Ward AM, Perera R, Bankhead C, Alonso-Coello P, Fitzmaurice D, Mahtani KR, Onakpoya IJ. Self-monitoring and self-management of oral anticoagulation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 7. Art. No.: CD003839. DOI: 10.1002/14651858.CD003839.pub3.
9. Ansell J, Hollowell J, Pengo V et al. Descriptive analysis of the process and quality of oral anticoagulation management in real-life practice in patients with chronic non-valvular atrial fibrillation: the international study of anticoagulation management (ISAM). J Thrombo Thrombolys 2007;23:83-91.
10. Holm T, Lassen JF, Husted SE et al. A randomized controlled trial of shared care versus routine care for patients receiving oral anticoagulant therapy. J Int Med 2002;252:322-31.
11. Fitzmaurice DA, Hobbs FD, Murray ET et al. Oral anticoagulation management in primary care with the use of computerized decision support and near-patient testing: a randomized, controlled trial. Arch Int Med 2000;160:2343-8.
12. https://www.star-shl-innovatie.nl/
13. Hopstaken RM, Kleinveld HA , Balen van JAM et al. Richtlijn Point of care testing (POCT) in de huisartsenzorg. NHG, NVKC, NVMM, SAN 2015.
14. Harrison J, Shaw JP, Harrison JE.Anticoagulation management by community pharmacists in New Zealand: an evaluation of a collaborative model in primary care. Int J Pharm Pract. 2015 Jun;23(3):173-81. doi: 10.1111/ijpp.12148. Epub 2014 Sep 23.
15. Harper P, Harper J, Hill C. An audit of anticoagulant management to assess anticoagulant control using decision support software. BMJ Open 2014;4:e005864. doi:10.1136/bmjopen-2014-005864.
16. Dronkers CEA, Lijfering WM, Teichert M et al. Persistence to direct oral anticoagulants for acute venous thromboembolism. Thromb Res. 2018 Jul;167:135-141. doi: 10.1016/j.thromres.2018.
17. Borne RT, O’Donnell C, Turakhia MP et al. Adherence and outcomes to direct oral anticoagulants among patients with atrial fibrillation: findings from the veterans health administration. BMC Cardiovasc Disord. 2017 Sep 2;17(1):236. doi: 10.1186/s12872-017-0671-6.